Cáncer de Mama

Es una enfermedad en la cual se desarrollan células cancerosas en los tejidos de la mama. La glándula mamaria se compone de varios racimos de lóbulos y lobulillos conectados mediante unos conductos delgados, a modo de ramas de un árbol, en estos conductos se desarrolla el cáncer de mama más frecuente que es el cáncer ductal, el otro tipo de cáncer de mama es el carcinoma lobular.

Causas:

Existe una predisposición familiar que se trasmite a través de los genes (en los cromosomas), siendo el 5% al 10% de todos los casos del cáncer de trasmisión hereditaria. Otro factor que predispone al cáncer de mama es el uso de los anticonceptivos hormonales (**).

Diagnóstico:

La prevención más eficaz del cáncer de mama es la detección precoz y por ello la autoexploración de mamas, de forma periódica, es fundamental. Además a partir de los 50 años y antes si existen factores predisponentes familiares, se deben realizar de forma periódica (cada 2 años) una exploración llamada mamografía. Esta exploración detecta pequeños tumores que pueden pasar desapercibidos en la autoexploración.

La aparición de algún nódulo sospechoso indica la realización de una biopsia del mismo, esto supone tomar un pequeño trozo del nódulo y analizarlo al microscopio para determinar la presencia de células cancerosas. Normalmente la toma de la muestra se realiza mediante una aguja que se introduce en el tejido mamario y por aspiración se recoge parte del tejido sospechoso.

Etapas:

- Cáncer de mama etapa 0 (in situ).Las células cancerosas solo se extienden por parte del tejido ductal o lobular de la mama. El lobular in situ aunque no es un verdadero cáncer supone una predisposición a desarrollarlo,
el ductal in situ si o es.

- Etapa IEl tamaño del nódulo canceroso es menos de 2 centímetros y sin extensión a otros tejidos.

- Etapa II Si el tamaño del cáncer es menor de 2 cm y se ha extendido a los ganglios de la axila, o cuando el nódulo canceroso es mayor de 2 cm y menor de 5 cm con o sin diseminación a los
ganglios de la axila.

- Etapa III
La etapa III AEl nódulo canceroso es menor de 5 cm pero se ha extendido a los ganglios de la axila que se encuentran abigarrados y pegados entre sí o a otras estructuras. O bien si es mayor de
5 cm con diseminación axilar.
La etapa III BEl nódulo canceroso se extiende por los tejidos cercanos a la mama, la piel, las costillas, los músculos del tórax o a los ganglios linfáticos de la pared torácica.

- Etapa IVCuando las células cancerosas se han diseminado a otros tejidos del cuerpo (huesos, pulmones, hígado o cerebro), y también localmente a la piel y a los ganglios linfáticos del cuello y clavícula.

1. Cirugía para extraer toda la mama (mastectomía total).
2. Cirugía para extraer únicamente el cáncer (lumpectomía) más radioterapia.
3. Estudios clínicos con lumpectomía más radioterapia con o sin terapia hormonal.

En pocas ocasiones se realizará una extracción de los ganglios de la axila.

- En el carcinoma lobular in situ se puede optar por:

1. Biopsia diagnostica seguida por mamografías anuales
2. La terapia hormonal con tamoxifeno
3. Cirugía para extraer ambas mamas (mastectomía total)

- ETAPA I

1.Cirugía de lumpectomía o mastectomía parcial con limpieza de ganglios axilares, con radioterapia posterior. Esta pauta tiene niveles de curación similares a la mastectomía radical modificada.
2. Mastectomía radical modificada, con los ganglios linfáticos axilares.

Además de una terapia adyuvante:
a) Quimioterapia.
b) Terapia hormonal ( tamoxifeno por 5 años).
c) Estudios clínicos con diversas pautas.

- ETAPA II

1.Lumpectomía o la mastectomía parcial, con algunos ganglios linfáticos axilares. La radioterapia posterior produce indices de curación similares a al mastectomía radical.
2.Mastectomía radical modificada, con ganglios linfáticos axilares.

Además de una terapia adyuvante:
a) Quimioterapia.
b) Terapia hormonal (tamoxifeno por 5 años).
c) Estudios clínicos con diversas pautas.

- ETAPA IIICáncer de mama etapa IIIA :

1. Mastectomía radical modificada ó la radical (con ganglios linfáticos axilares).
2. Radioterapia administrada tras de la cirugía.
3. Quimioterapia con o sin terapia hormonal además de la cirugía y la radioterapia.
4. Estudios clínicos con diversas pautas.

Cáncer de mama etapa IIIB:

1. Quimioterapia para disminuir el tamaño del tumor, después se realiza la cirugía y/o la radioterapia.
2. Terapia hormonal además del resto.
3. Estudios clínicos con diversas pautas.

- ETAPA IV

1. Radioterapia o una mastectomía para reducir los síntomas.
2. Terapia hormonal con o sin cirugía para extraer los ovarios.
3. Quimioterapia.
4. Estudios clínicos con diversas pautas.

LA FISIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE MAMA

La prolongada supervivencia de pacientes con cáncer de mama ha evidenciado la necesidad de que las mujeres mastectomizadas hagan rehabilitación. Esta debe ser una faceta imprescindible en los programas terapéuticos coordinados y abordada conjuntamente por un equipo interdisciplinario formado por médicos, enfermeras, fisioterapeutas, trabajadoras sociales, pacientes y familiares.
Hasta hace poco tiempo, los esfuerzos médicos se centraban en la problemática curación más que en la rehabilitación posterior de las pacientes. Pero igual que en otras enfermedades crónicas (el cáncer es una enfermedad crónica) deben afrontarse todos los problemas relacionados.
El de la calidad de vida de la supervivencia ha sido planteado recientemente. No es un concepto nuevo y sólo expresa que el cuidado médico de los pacientes no empieza y acaba con estrictas medidas diagnósticas y terapéuticas, también ha de ir encaminado a prevenir y tratar las secuelas que se puedan producir, no aceptando como "mal menor" limitaciones funcionales, o dolores que aumentan la dependencia y reducen el bienestar mermando la calidad de vida óptima.
En el tratamiento global de la mujer mastectomizada la fisioterapia ocupa un lugar importante tanto para prevenir complicaciones como para tratar las que se presenten y mantener las mejoras conseguidas.


LA FISIOTERAPIA COMO PREVENCIÓN

Una vez superados los inconvenientes postoperatorios inmediatos, darán comienzo los programas de rehabilitación física, con movimientos activos y pasivos para, después de eliminadas las suturas, pasar a ejercicios más complejos.

En una primera fase es esencial conseguir la recuperación de la movilidad de la articulación del hombro.
La intervención de fisioterapia, indicando los ejercicios adecuados, debe iniciarse cuanto antes, a las 24-48h después de la intervención quirúrgica, siempre contando con la autorización del cirujano o ginecólogo que hayan efectuado la intervención.

Se propondrá hacer:

Ejercicios respiratorios

> Respiraciones profundas abdominales y torácicas: inspirar y expulsar el aire lentamente

Movimientos suaves y progresivos de la articulación del hombro en todos los planos de movimiento, sin llegar a forzar.

> Flexión, extensión y rotaciones interna y externa. Al principio pueden ser ayudados con la extremidad del otro lado para, progresivamente, convertirse en activos

Movimientos del resto de articulaciones de la extremidad (codo, muñeca y manos)
> Flexión y extensión de codo

> Flexión, extensión y rotación de muñeca

> Abrir y cerrar la mano

> Mover los dedos en todas direcciones

 
Cuando se tenga el alta hospitalaria es necesario continuar haciendo en casa los ejercicios de la extremidad intervenida, con el objetivo de recuperar la funcionalidad, y añadir algún ejercicio físico general suave: por ejemplo caminar cada día.

En esta fase se pueden ir incorporando progresivamente estiramientos de la extremidad para evitar retracciones en la articulación del hombro que irían limitando la funcionalidad.
Al principio es posible que se tenga miedo a estirar demasiado debido a la cicatriz, se habrá de mantener la cicatriz elástica mediante masaje y aceite o crema adecuada y progresivamente se irá ganando confianza.

Algunos de los ejercicios que se pueden hacer son los siguientes:

> Elevación del brazo hacia delante abriendo y cerrando la mano para favorecer la circulación linfática
> Ejercicios activos realizados con las dos extremidades: elevación y descenso de los hombros y rotaciones hacia delante y hacia atrás

> Elevación de los brazos

> Ejercicios combinados:

- llevarse la mano a la nuca

- tocarse la oreja contraria pasando la mano por encima de la cabeza

- abrocharse el sujetador

- cogerse las dos manos por detrás de la nuca

- cogerse las manos por detrás de la cintura

- elevar el brazo subiendo los dedos por la pared situada de frente y de lado a ella

- tocar la pared haciendo círculos en sentido de las agujas del reloj y en sentido contrario

- elevar el brazo por encima de la cabeza y, en esta posición, flexionar y extender la muñeca

El fisioterapeuta hará una supervisión de la realización de los ejercicios, comprobando que es correcta, para evitar consecuencias provocadas por una práctica incorrecta y asesorará sobre la progresión recomendable.
Los ejercicios se han de hacer buscando el momento adecuado, no de forma rutinaria, tomando conciencia de la postura y del movimiento, de la posición del resto del cuerpo y de los efectos de cada movimiento. Si es necesario se aconsejará que se hagan delante de un espejo.

LINFEDEMA

Es el edema provocado por la obstrucción de un vaso linfático. Es importante saber reconocer las situaciones que pueden implicar riesgo y tenerla presentes, ya que se trata de una situación crónica.

Recomendaciones en el LINFEDEMA

- En el ámbito hospitalario:

   1. Evitar extracciones de sangre y la toma de tensión arterial en el brazo afecto

   2. Colocar el brazo en postura que favorezca el retorno venoso y linfático y evitar los declives

prolongados

   3. No aplicar agujas de acupuntura

   4. Dar los masajes en el brazo por especialistas

- En el aseo personal:

   1. Lavar diariamente la piel con jabones no irritantes y secar adecuadamente poniendo especial

atención en los pliegues y espacios interdigitales

   2. Utilizar cremas hidratantes con un pequeño masaje (sin apretar) para evitar que la piel se agriete.

   3. Evitar la depilación que arranque el folículo piloso o cuando irrite la piel (cera. cuchilla, etc…)

   4. Evitar los baños de agua muy calIente o muy fría.

   5. Evitar las saunas

   6. Evitar pulseras, anillos, relojes, etc… en el miembro afecto.

   7. Evitar ropa que oprima pecho, axila, brazo, muñecas, etc…

- En trabajos domésticos:

   1. Precaución con las agujas de coser.

   2. Evitar quemaduras.

   3. Evitar sobreesfuerzos físicos y posturas forzadas con el brazo.

   4. Ponerse guantes de goma para limpiar con productos irritantes, cocinar y cuidar el jardín.

- En la alimentación:

   1. Evitar el sobrepeso y limitar la ingesta de sal.

   2. Tener una alimentación preferiblemente pobre en grasas animales.

- Otros:

   1. Mantener higiene tras contacto con animales.

   2. Evitar picaduras de insectos.

- Si el linfedema es en el miembro inferior, además de lo anterior.

- No se deben llevar zapatos estrechos ni tacones. Evitar los cierres apretados; sólo debe usar zapatos

cómodos.

- Nunca ir descalzo. Tener el máximo cuidado para evitar heridas e infecciones.

- En tiempo frío llevar calcetines calientes.

- No se recomienda la calefacción “de pavimento”, es decir, por el suelo en la vivienda.

- Debe consultar a su médico ante la presencia de:

   1. Lesiones entre los dedos del pie

   2. Uñas quebradizas

   3. Alteraciones de la piel

   4. En caso de infección.

EJERCICIOS recomendados en el LINFEDEMA (MMSS):

- Ejercicios respiratorios

- Ejercicios cervicales

- Ejercicios con los brazos

- Realizar giros de ambos hombros

   1.Flexionar y extender los brazos abriendo y cerrando las manos a la vez

   2. Hacer flexoextensiones y giros de muñecas

   3. Abrir y cerrar las manos haciendo puños

   4. Efectuar el gesto de saludar con las manos

   5. Simular coger algo y estirar alternativamente con ambas manos

   6. Enroscar y desenroscar una bombilla

   7.Colocar las manos en posición de oración y apretar

   8. Llevar cada dedo de la mano hacia el pulgar haciendo pinza

   9. Nadar en el aire a braza

- Ejercicios con pelotas de espuma

   1. Apretar la pelota con ambas manos a la altura del hombro

   2. Con el brazo extendido, hacerla rodar sobre la pared hacia arriba y abajo

   3. Girar la pelota haciendo ejercicios circulares en uno y otro sentido

   4. Colocar ambas pelotas bajo las axilas y apretarlas suavemente

- Ejercicios con palos:

   1. Sujetar el palo con las manos a la altura de los hombros y flexionar y extender

   2. Mantener el palo vertical y alternativamente soltar una mano y recogerlo con la otra

   3. Remar.

EJERCICIOS recomendados en el LINFEDEMA (MMII):

- Ejercicios en posición acostado

   1. Ir en bicicleta

   2. Pedalear hacia delante

   3. Pedalear hacia atrás

   4. Pedalear hacia los lados ( en decúbito lateral)

   5. Apretar las rodillas (hueco poplíteo) contra el suelo, y con la cabeza mirar hacia la punta de los pies

   6. Contraer glúteos y levantar el trasero ( hacer el puente)

- Ejercicios en posición sentado

   1. Los pies hacia arriba y hacia abajo ( bombear).

   2. Flexionar dedos y extender.

   3. En posición sentado, resbalar hacia delante y hacia atrás.

   4. Aproximar rodillas al cuerpo y extender.

   5. Estirar rodillas y mantener esta posición breves momentos.

- Ejercicios caminando

   1. Marcando: la punta de los dedos y el talón.

   2. Caminar de puntillas, talones, con el borde interno y externo del pie.

   3. Levantando la rodilla y “aplaudir” por debajo: CIGÜEÑA.

   4. Caminar sin pausas.

- Ejercicios con una pelota de espuma

De pie:

   1. “Bombear” con el talón, con la punta y luego con el pie entero.

   2. Formar un “Halo” con la pierna derecha y pierna izquierda, alrededor

de la pelota.

Vendaje
El objetivo es aumentar la absorción de la linfa, disminuir el flujo del sistema venoso y aumentar el retorno.
Se realizará el vendaje después de cada sesión de DLM
Ha de estar adaptado a cada paciente.
Es muy importante ponerlo correctamente, no ha de causar molestia y se ha de mantener teniendo el brazo activo.
El vendaje incluye toda la extremidad, desde los dedos (dejando las puntas libres) hasta la axila.
Existen diferentes tipos. El fisioterapeuta valorará cual es el más adecuado al tipo de linfedema.
En esta primera fase de tratamiento el fisioterapeuta ha de enseñar a la paciente cómo se ha de poner la venda ya que lo habrá de hacer ella en una segunda fase de tratamiento

En algunas situaciones tanto el DLM como el vendaje pueden estar contraindicados

- Si hay infecciones generalizadas o locales (primero se ha de tratar la infección)
- Cuando aparece un cuadro de trombosis o tromboflebitis en el brazo del lado afectado ya que la manipulación puede movilizar el trombo y causar problemas en otros órganos.
- Lesiones en la piel

Tratamiento por etapas:
- Etapa 0 CÁNCER DE MAMA IN SITU