Quemaduras

Es un tipo de lesión en la piel causada por diversos factores. Las quemaduras térmicas se producen por el contacto con llamas, líquidos calientes, superficies calientes y otras fuentes de altas temperaturas; aunque el contacto con elementos a temperaturas extremadamente bajas, también las produce. También existen las quemaduras químicas y quemaduras eléctricas.

Tipo de quemaduras por grados

Primer grado

Las quemaduras de primer grado, se limitan a la capa superficial de la piel epidermis, se le puede llamar como eritema o también como epidérmica.

Signos:

• Enrojecimiento (Eritema)
• Dolor al tacto
• La piel se hincha un poco

Segundo grado

Las quemaduras de segundo grado traspasan la primera capa de la piel, y dañan la segunda, la dermis. A éstas se las puede llamar como dérmica o flictena.

Signos:

• Fuerte enrojecimiento de la piel
• Dolor
• Ampollas (Flictenas)
• Apariencia lustrosa por el líquido que exuda
• Posible pérdida de parte de la piel
• Hipersensibilidad al aire
• Aumento de la permeabilidad vascular (edemas)

Tercer grado

Una quemadura de tercer grado penetra por todo el espesor de la piel, y destruye el tejido. Si se destruyen los folículos pilosebáceos y las glándulas sudoríparas, se compromete la capacidad de regeneración. Se la puede llamar necrosis.

Signos:

• Pérdida de capas de piel
• A menudo la lesión es indolora, porque los nervios quedan inutilizados (puede que el dolor sea producido por áreas de quemaduras de primer grado y segundo grado que a menudo rodean las quemaduras de tercer grado)
• La piel se ve seca y con apariencia de cuero
• La piel puede aparecer chamuscada o con manchas blancas, cafés o negras
• Ruptura de piel con grasa expuesta
• Edema
• Superficie seca
• Necrosis
• Sobreinfección

Causas:

• Fuego
• Exposición prolongada a líquidos calientes
• Contacto con objetos calientes o electricidad

Cuarto grado

Hay daños de músculos y huesos. Suelen presentarse en quemaduras por frío extremo y congelación. Puede desembocar en necrosis y caída de las extremidades (brazos o piernas)

• Las quemaduras por frío también son usadas con propósito beneficioso en medicina, por ejemplo para eliminar colonias bacterianas o víricas sobre la piel, usándose generalmente el nitrógeno líquido (-210 °C) para este fin.

Síntomas

• Ampollas
• Dolor (el grado de éste no está relacionado con la gravedad de la quemadura, ya que las quemaduras más graves pueden ser indoloras)
• Peladuras en la piel
• Enrojecimiento de la piel
• Shock : se debe observar si hay palidez y piel fría y húmeda, debilidad, labios y uñas azulados y disminución de la capacidad de estar alerta
• Inflamación
• Piel blanca o carbonizada

Los síntomas de una quemadura en las vías respiratorias son:

• Boca carbonizada, labios quemados
• Quemaduras en la cabeza, cara o cuello
• Sibilancias
• Cambio en la voz
• Dificultad al respirar, tos
• Pelos de la nariz o de las cejas chamuscados
• Moco oscuro o con manchas de carbón

No se debe

• NO aplique ungüentos, mantequilla, hielo, medicamentos, cremas, aceites en aerosol ni cualquier otro remedio casero en las quemaduras graves.
• NO respire, sople ni tosa sobre la quemadura.
• NO toque la piel muerta o ampollada.
• NO retire la ropa que esté pegada a la piel.
• NO administre nada a la persona por vía oral si hay una quemadura grave.
• NO sumerja una quemadura grave en agua fría, pues esto puede causar shock.
• NO coloque una almohada debajo de la cabeza de la persona si hay quemaduras de las vías respiratorias, porque esto puede cerrarlas.

Enfoque Fisioterapéutico

Las secuelas funcionales, estéticas y emocionales derivadas de la quemadura, requiere la intervención de un equipo interdisciplinario que garantice un enfoque integral del quemado. Dentro de este equipo de trabajo, la fisioterapia desarrolla acciones de promoción y prevención, terapéuticas y de rehabilitación. Dentro de la promoción y prevención, las acciones van dirigidas hacia el impulso de estilos de vida saludables y a educar a la familia sobre cómo evitar las quemaduras; las acciones terapéuticas están encaminadas a la corrección de las deficiencias y discapacidades desarrolladas como consecuencia de la lesión térmica desde el momento mismo la quemadura hasta dos años después; y la rehabilitación busca la readaptación del quemado a su medio familiar y comunitario.

Objetivos

- Mantener y aumentar los arcos de movilidad articular.
- Mantener y aumentar la fuerza muscular.
- Mantener y aumentar el trofismo muscular.
- Evitar, disminuir y eliminar las retracciones musculares.
- Evitar, disminuir y eliminar las posiciones viciosas articulares y las alteraciones posturales.
- Evitar, disminuir y eliminar las deformidades articulares.
- Favorecer el proceso de cicatrización, evitando y contrarrestando al máximo las cicatrices hipertróficas y queloides.
- Evitar, disminuir y eliminar retracciones y bridas cicatrizales.
- Mantener y reeducar la sensibilidad superficial y profunda (propiocepción).
- Mantener, mejorar y restablecer el equilibrio.
- Mantener, mejorar y reeducar el patrón de marcha.
- Apoyar el soporte nutricional.
- Mantener adecuadas condiciones cardiopulmonares y tolerancia al ejercicio.
- Evitar e intervenir complicaciones cardiopulmonares.
- Evitar el síndrome de desacondicionamiento físico.
- Estimular el desarrollo psicomotor (en el caso de los niños).
- Restablecer un adecuado desempeño de las actividades básicas cotidianas como la higiene personal, la alimentación, y la puesta del vestido.

Fase aguda.

Durante la fase aguda, los principales factores a considerar son la profundidad, la extensión y los segmentos corporales comprometidos por la quemadura. El manejo fisioterapéutico se enfoca hacia el mantenimiento de las condiciones musculoesqueléticas y cardiopulmonares y hacia la prevención de las complicaciones. Se deben evitar las posiciones viciosas y antálgicas por medio de la promoción continua de las posiciones funcionales; se controla el edema y el dolor; se deben mantener los arcos de movilidad articular, la fuerza y el trofismo muscular; se mantienen la propiocepción y el equilibrio y se promueve la instauración precoz de la posición bípeda y del patrón de la marcha; la prevención de las complicaciones respiratorias nunca debe descuidarse durante esta etapa de la atención. Para cumplir con éstos objetivos se utilizan diversas técnicas fisioterapeúticas así: la terapia posicional especial, el masaje depletivo para el edema, la movilización precoz de los segmentos comprometidos e indemnes a través de ejercicios pasivos relajados, los ejercicios activos libres, los ejercicios activos asistidos, los ejercicios activos resistidos, los estiramientos musculares suaves, las movilizaciones en el quirófano bajo anestesia general, la crioterapia, las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva, la retroalimentación postural, los ejercicios de propiocepción y reeducación de la marcha, y el ferulaje. Cuando existen quemaduras de cuarto grado con exposición del músculo, de los tendones o de las articulaciones; cuando los injertos son recientes; si existe edema severo, osteomielitis o artritis séptica, algunas de las técnicas enumeradas estarán contraindicadas en forma parcial o absoluta.

Fase subaguda.

Durante la fase subaguda, la fisioterapia está enfocada hacia potencializar las condiciones músculo-esqueléticas y cardiopulmonares de tal forma que se logre un mejor desempeño funcional, al mismo tiempo que se inicia el manejo de las cicatrices y de las secuelas establecidas durante la fase aguda. En esta etapa son prioritarias entonces, el restablecimiento de los arcos de movilidad articular, el fortalecimiento muscular, el manejo de las retracciones y contracturas musculares, el control y eliminación de las alteraciones musculares y deformidades articulares, y la reeducación en las actividades básicas cotidianas. Las técnicas utilizadas son las mismas de la fase aguda pero con un mayor nivel de intensidad y exigencia; y se hace énfasis en los ejercicios pasivos forzados, los estiramientos musculares sostenidos, el fortalecimiento muscular, la reeducación de la marcha, el ferulaje, la aplicación de crioterapia, hidroterapia y la electroestimulación. Es durante esta fase que se inicia la presoterapia para el control de la cicatrización, por medio del masaje, y el uso de trajes de lycra y de láminas de silicona.

Fase crónica.

Durante la fase crónica ocurre la remodelación de las cicatrices y por lo tanto se hacen más evidentes las secuelas funcionales y estéticas. La fase crónica se vigila a través de controles periódicos en una clínica del  quemado a la cual asiste todo el grupo de trabajo interdisciplinario. Durante estos controles se evalúan el correcto cumplimiento con el plan casero de fisioterapia y de cuidado de la quemadura que se le ha dado a los familiares en el momento de la salida del hospital; se verifica el buen uso de las férulas, del vestido de lycra y de las láminas de silicona.

Papel de la fisioterapia en el proceso de cicatrización.

La cicatriz hipertrófica y su estado más avanzado, el queloide, son unos de los grandes retos del equipo de rehabilitación y del paciente mismo. Este tipo de cicatriz, más frecuente en quemaduras profundas, se caracteriza macroscópicamente por su apariencia abultada, rojiza, adherencia a planos profundos, poca flexibilidad y extensibilidad (una cicatriz anormal cuenta con un 15% menos de posibilidad de elongación que la piel normal, la cual puede elongarse hasta un 50% de la posición de reposo), e histológicamente por presencia de nódulos de fibras colágenas originadas en el tejido de granulación, allí hay presencia de proteoglicanos como el condroitin-4-sulfato, el cual impide la acción de la colagenasa para la degradación de las fibras de colágeno excesivas, alterando el equilibrio síntesis-degradación necesario para una cicatrización normal.

La presencia de cicatrices hipertróficas y de queloides aumenta el riesgo de desarrollar contracturas, limitación funcional, deformidades, que alteran el desempeño funcional. La fisioterapia juega un papel fundamental en la prevención de estas secuelas; si la movilización es excesiva, se produce una reacción inflamatoria persistente y menor fibroplasia; por el contrario la inmovilización prolongada favorece una pobre organización de las fibras de colágeno, entrecruzamiento del tejido cicatricial y deshidratación. Por consiguiente, la fisioterapia debe adaptarse de acuerdo con la profundidad de la quemadura, su localización y las propiedades biomecánicas de los tejidos de tal forma que contribuya en forma benéfica con el proceso de cicatrización. En la prevención y manejo de las cicatrices anormales se utilizan la presoterapia y el estiramiento sostenido.